（一）事故经过：
××年×月×日，#12炉大修结束后，中继水上水，司炉开始进行上水前的检查，检查证实主汽门关，点火排汽门关，各压力表一次门开，各水位计均已投入，开启过热器反冲门，开启炉侧中继水上水门，令副司炉到零米检查定排系统，开启定排一、二次门，关闭定排总门，关闭定排取样门，开启过热器疏水手动门，开启汽包空气门，操作完后汇报司炉。18时30分，司炉联系汽机开启汽机侧中继水上水门开始上水。20时30分，锅炉水已满，解列中继水系统。20时35分，投入给水管路保持水位，开定排总门5秒进行换水，由于给水旁路调整门漏泄量大，门全关后漏泄量140T/H。司炉用截门控制流量，22时30分，化学通知水质合格，炉班长令准备点炉定安全门。司炉进行全面检查，并对照各水位计，云母水位计A侧+30mm，B侧+60mm，电接点+50mm，双色水位计坏，CRT画面三块（属电子水位计）A点-354 mm，B点+354 mm，C点强制在0位。联系转机值班员检查准备启动吸、送风机。次日0时50分，分别依次启动A、B吸风机、送风机，进行炉膛吹扫工作，此时发现FCV0702C、F风门操作不动，联系热工值班员处理，1时20分，热工人员处理好以上两风门。司炉令投入A2油枪点火，点火后令副司炉开启汽包加药入口门，开启过热器疏水门，1时50分，投入A4油枪升压，压力至0.4mpa时联系汽机开启主汽门，准备交后夜班。
2时0分，后夜班司炉接班检查情况，电接点水位计显示在+150至200 mm，CRT画面水位计表A点-354 mm，C点强制在0位，云母水位计A侧+150 mm，B侧看不清水位，双色水位计坏，给水调整门关（漏泄量大）事故放水门开，火监电视监视坏，A2、A4油枪投入，火焰大小无法判定。接班后司炉调整给水门掌握给水调整特性，电接点水位计下降至+150 mm。2时50分，司炉发现电接点水位计显示+200 mm，怀疑水位有虚假，立即汇报副班长要求停炉。副班长询问司炉接班对照水位情况，司炉回答，接班时对照水位编号，副班长再没有进一步证实水位的情况下，令司炉投入A3油枪升压，此时压力0.5MPa。司炉说暂不要投油，副班长说投上后再说，司炉令副司炉投入A3油枪。司炉协助副司炉去检查定排CRT1418炉放水门，证实电接点水位表下不下降。3时10分，A3油枪投入，电接点水位依然不下降，司炉令协助副司炉去对照云母水位计，协助副司炉用对讲机告知司炉看不清水位。3时16分，司炉打电话向班长汇报，此时班长刚好进入控制室，司炉马上向其反映了水位的情况，班长立即到就地对照云母水位计，经校水确认汽包无水位，立即下令停炉。3时20分，司炉手动MFT停炉，此时汽包压力0.8MPa，主汽温度230℃（立盘）CRT主汽温度表是坏的，电接点水位表仍在+200 mm，汽包上壁温度为A230℃，B227℃，C216℃；下温度A点坏，B187℃，C181℃，停炉后立即停止吸、送风机，关闭档板、人孔，检查孔，解列后给水管路，关闭定排，密封炉膛。
（二）设备损坏情况
#12炉断水干烧后，从外观检查，发现锅炉后墙从标高12米至标高15米，A4与A3喷燃器之间7.4米范围内的水冷壁管排表面过热氧化并明显变色，尤其以A3、A4喷燃器分别向炉中心约3米的管排过热器氧化程度最严重；炉前墙A2喷燃器向炉中心约3米、标高13米至15米范围内的管排过热器氧化。上述部位的管排表面的氧化皮已经大块脱落，经测量该范围内管子向火侧的氧化层中，明显可剥离部分的厚度约为0.8mm，氧化层剥落后，管子表面可见明显的蚀坑，分布较密，深度0.2--0.5 mm，背火侧可剥离的氧化层厚度约为0.5 mm，没有明显可见的蚀坑。两侧墙水冷壁未见明显的变形。两则墙水冷壁管排整体沿上下方向呈S型变形，从标高到12.05米的钢性梁下，管排向炉内侧鼓出。A侧墙中片管排与前后片管排的组合焊缝处第一根管子，靠组合焊缝侧的鳍片根部的管壁被拉裂。
（三）事故原因
1、电子水位表指示不准确，双色水位表有缺陷没有处理好，在电接点水位表反映变化缓慢时，没有其他水位表供参考。
2、给水调整门漏泄大，使水位难以控制。
3、工业火监电视有缺陷没投，难以调整炉内的燃烧情况。
4、没有严格执行《运行规程》中关于锅炉点炉启动应具备的条件的规定。
5、锅炉启动中，在水位表不完善的情况下，没有指派专人对水。
6、当怀疑水位有误时，没有采取果断措施熄火停炉。
7、当水位未确认时，不应投入第三支油枪。
（四）责任分析
1、#12炉司炉在点炉进程中怀疑汽包的水位有误时，没有及时指派专人进行水位对照，也没有及时果断采取停炉，违犯了锅炉运行规程中“当在运行中无法判断汽包确实水位时，应紧急停炉”的规定。副班长当接到司炉汇报#12炉有异常时，也没有及时采取措施，反而令投入A3油枪一支，是本次事故发生的主要原因，应负事故的主要责任。
2、副司炉在司炉发生汽包水位有误时，没有积极主动提示和配合异常问题的处理，当司炉要求对照水位时，没有立即到位。班长没有尽到班长的职责，在操作盘水位表不齐全的情况下，没有安排专人看水位。热工分场DCS班班长在大修工作考虑不周，未能按有关规定及时安排冲电子水位表脉冲管路，造成表计不能正常投运，是事故发生的原因之一。应负事故的次要责任。
3、分场锅炉专业负责人，在炉大修后启动时没有制定详细的安全措施，又没有做出启动锅炉的特殊安全防范措施，应负事故的直接领导责任。
4、运行分场对#12炉的启动管理不到位，没有及时地要求做出相应的特殊安全防范措施，对专业安全管理不够。热工分场也没有按照有关规定对表计脉冲管路冲洗，作严格的要求，管理不到位，应负事故的领导责任。
5、运行部对运行安全管理工作不到位，对大修后的#12炉启动，未做特殊重点要求，放松防范措施的监督。检修部对#12炉大修工作管理不到位，对设备的缺陷督促解决不够，使缺陷处理不及时，放松了检修安全管理工作，应负运行、检修全面管理领导责任。
（五）责任处理（略）
（六）防范措施
1、全公司认真吸取事故教训，各部门要把安全工作放在各项工作的首位，从严管理。
2、重申各项操作必须严格执行《安全工作规程》和《运行操作规程》，并组织运行人员学习考试。
3、加强运行管理力度，运行各部门结合实际修订各项安全制度及措施，要在工作中强化执行。
4、运行部门组织司炉、班长认真学习防止锅炉缺满水的措施，认真落实防止电力生产重大事故的二十五项重点要求，并贯彻执行。
5、重要设备启动前，严格按照规程的规定，对不具备启动条件的，要先及时联系消缺后再安排启动，对影响设备运行的重要缺陷未消除时，不得安排启动。