2003年9月24日6时57分，沪西供电分公司水城中心站操作人员在进行35千伏龙柏站2号主变检修停役操作中，发生一起人员死亡事故。公司于当日迅速将事故作了简要通报（《安全快报》第十七期），并继续进行事故调查。现将有关情况补充通报。各单位要认真组织学习、讨论，深刻吸取事故教训，结合秋（冬）季安全生产大检查开展专题检查和整改。
一、事故经过：
9月24日，按照计划安排，龙柏站进行2号主变小修预试、有载修试，城柏3511开关小修预试、母刀、线刀、流变修试等工作。
当日清晨5时10分左右，沪西供电分公司水城中心站彭大钧小班到龙柏站进行2号主变停役操作。带班人兼监护人为彭大钧，操作人为朱立（死者，男，23岁，中专生，2000年11月进厂）。6时57分，当龙柏站2号主变改到冷备用后，在等待水城站将城柏3511从运行改为冷备用时，彭大钧、朱立二人在控制室等待调度继续操作的指令。当调度员通过对讲机呼叫彭并告知水城站已将城柏3511改为冷备用时，朱立一人离开控制室并走到2号主变室内将2号主变两侧接地线挂上，且打开城柏3511进线电缆仓网门，将11档竹梯放入到网门内。待彭大钧接好将2号主变及城柏3511由冷备用改检修状态命令后，寻找到朱立时，发现2号主变两侧接地线已接好。彭为弥补2号主变的现场操作录音的空白，即在城柏3511进线电缆仓内边做验电、挂接地线的操作，边与朱立一起唱复票、补2号主变两侧挂接地线这段操作的录音。当时朱立在验明城柏3511无电后，未进行放电即爬上梯子准备挂接地线，彭未及时纠正其未经放电就挂接地线这一违章行为。这时朱立人体碰到城柏3511线路电缆头处，发生了电缆剩余电荷触电事故，彭即刻对朱进行人工呼吸急救，并急送长宁区中心医院抢救，于8时40分因抢救无效死亡。
二、事故初步暴露问题：
1、《电业安全工作规程及局补充条文（发电厂和变电所电气部分）》补充4.3.2条规定：在挂装接地线时，应先逐相放电。电容器组和电缆线路接地前应经充分放电。
在未对城柏3511线进行放电，朱立就碰触设备，监护人彭大钧未及时制止纠正，造成了本次事故。
2、朱立违章单人到2号主变室挂接地线，失去监护操作。
3、监护人彭大钧与朱立后补现场操作录音，有隐瞒违章行为。
公司要求各单位将此次事故迅速传达到全体员工，认真吸取事故教训，举一反三。对此次事故，公司提出以下要求：
严格遵守规章制度，特别对调度、运行、操作过程中的每句话、每个字、每个步骤、每个动作都要认真负责、一丝不苟，确保安全；
操作一定要严格按照停电、验电、放电、挂接地线等步骤做好每个环节，对储能设备放电一定要充分、到位；
在接地线没有完全接好之前，身体各部位均不能直接接触到设备，并保持安全距离；
在操作全过程中，若有人离开，不管是正在操作还是在操作间隙时，必须向其他人明确告知去向；严禁单人擅自操作；
加强现场危险点分析，做好各种防范措施；
提高安全意识，加强自我防护和相互保护，监护人必须严肃、认真地做好监护工作，负起责任。
（工作责任心不强，违章作业，操作过程无人监护，教训深刻，加强教育培训）