作者：冯新顺，薛武军，潘晓鸣，田普训，丁小明
【关键词】 移植
Harvesting of combined pancreas and kidney for the treatment of type Ⅱ diabetes with renal failure
【Abstract】 AIM: To discuss the harvesting and trimming of combined pancreas and kidney grafts from cadaveric donors and to examine the clinical outcome of typeⅡ diabetes with renal failure treated with simultaneous pancreas and kidney transplantation. METHODS: Pancreas, duodenum and kidney grafts were obtained with methods of hypothermia perfusion in situ and whole piece harvesting in 7 cases of cadavers. The simultaneous pancreas kidney transplantation was performed in 1 case which was diagnosed as type Ⅱ diabetes with renal failure. Renal allograft was placed in the left iliac fossa, whereas pancreas allograft in the right iliac fossa with pancreas exocrine drainage to bladder. RESULTS: The average warm ischemia time was 3 minutes. The average trimming time was 2 hours. The function of kidney and pancreas grafts recovered to normal in 2 days and 3 days after simultaneous pancreas kidney transplantation，respectively. Fasting blood glucose was normal without diet control and insulin. The function of another 6 kidney allografts recovered well after operation. The function of another 6 pancreas allografts were separated into islets of Langerhans. The survival rate and purity of islets were 90% and 70%，respectively. CONCLUSION: Our technique of harvesting combined pancreas and kidney grafts is fitted for cadaveric donors.
【Keywords】 transplantation; pancreatectomy; nephrectomy
【摘要】 目的： 探讨胰肾联合移植尸体移植物的切取、修剪方法和移植治疗Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭的临床效果. 方法： 对7例尸体供者均采用原位低温灌注、整块切取后体外修剪的方法获得可供移植的胰腺、十二指肠和肾脏. 1例Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭患者接受胰肾联合移植，肾脏移植于左髂窝，胰腺移植于右髂窝，胰腺外分泌经膀胱引流. 结果： 热缺血时间平均3 min，修剪时间平均2 h. 其中用于临床胰肾联合移植的移植物，移植肾功能2 d恢复正常，移植胰功能3 d恢复正常，患者血糖在正常范围，不需控制饮食，也不需要应用胰岛素；另6例肾脏用于临床移植，移植肾功能恢复良好，胰腺用于分离胰岛细胞，胰岛细胞存活率达到90%，纯度达到70%. 结论： 此法适合于尸体供者的胰肾联合切取.
【关键词】 移植；胰腺切除术；肾切除术
0引言
胰肾同期移植是治疗Ⅰ型糖尿病并发尿毒症的有效方法，近年来发展迅速. 随着胰肾联合移植在理论及临床技术上的进展，其数量已跃居大器官移植的第4位. 胰岛移植还可用于无肾脏并发症或非尿毒症期的糖尿病患者，临床应用也取得了良好的效果〔1〕. 获取高质量的胰腺、十二指肠和肾移植物是胰肾联合移植和胰岛细胞移植成功的先决条件.
1材料和方法
1.1材料我院进行了7例尸体供者胰、十二指肠和肾脏的联合切取的临床实验研究，其中1例应用于临床胰肾联合移植，另6例胰腺用于分离胰岛细胞，肾脏用于临床移植.
1.2方法
1.2.1胰、十二指肠及肾脏的联合切取供者仰卧位，腰下垫高，碘酒、乙醇消毒后，腹部大“十”字切口，将小肠推向左上方，暴露出腹主动脉髂血管分叉处，在其上3 cm处，切开腹主动脉，插入一根由F24气囊尿管制备的灌洗管，深度约20 cm，充起气囊后结扎固定. 快速灌注0~4℃灌洗液（高渗枸橼酸盐腺嘌呤溶液或UW液）. 灌注压力保持在13.3 kPa(100 mmHg). 随后剪开下腔静脉. 同时腹腔内倒入大量无菌冰块. 这时可见肾脏变苍白，下腔静脉流出液体颜色变淡. 然后分别游离切断脾胃、胃结肠韧带，将脾脏连同胰腺一同提起，避免手直接触及胰腺. 游离出胰腺和十二指肠. 切断十二指肠起始部，近端用大弯钳阻断，注入预先准备的抗生素溶液50 mL冲洗肠腔后，远端无菌布带结扎；在Treitz韧带远端切断空肠，远端血管钳阻断，近端布带结扎，在关闭十二指肠前，注入预先准备的灌注液50 mL. 游离双侧输尿管和肾脏，于腹主动脉插管处下方切断腹主动脉和下腔静脉，于胆囊管与肝总管汇合处切断胆总管，紧贴肝下缘剪断门静脉. 整块切取以腹主动脉、门静脉和下腔静脉为血管蒂的双肾、十二指肠、胰腺和脾脏，放入预先准备的冰盐水盆中. 剖开腹主动脉，继续双肾动脉和腹腔动脉灌洗，直至胰腺、肾脏、脾脏苍白冷却，下腔静脉流出液基本清亮，总量约3000 mL. 将所取双肾、十二指肠、胰腺和脾脏置于有灌洗液的无菌带中0~4℃保存运输.
1.2.2体外修剪移植物在含有灌洗液和冰块的无菌盆中修剪移植物. 首先将双肾与胰、十二指肠和脾脏分开. 另组常规修剪肾脏备用. 修剪胰、十二指肠和脾脏： 于腹腔动脉和肠系膜上动脉开口插入灌洗管，持续缓慢滴注灌洗液. 分离并结扎肝固有动脉、胃左动脉及其分支，在胰腺下缘结扎肠系膜上动静脉、仔细解剖肝、十二指肠韧带，分别结扎肝固有动脉和胆总管，游离门静脉约2 cm备作静脉吻合. 胰腺周围结缔组织逐一结扎或缝扎后清除. 将腹主动脉修成以肠系膜上动脉和腹腔动脉开口为中心的动脉片，备作动脉吻合. 打开十二指肠远近端，从近端注入抗生素溶液，冲洗肠腔，冲洗液从远端流入无菌袋中，保留十二指肠6~8 cm，十二指肠远近端分别全层加浆肌层缝合. 切除脾脏，保留脾蒂作牵引用. 将修剪好的移植物置于0～4℃的灌洗液中保存备用.
1.2.3胰肾联合移植为1例Ⅱ型糖尿病合并慢性肾功能衰竭的男性患者施行胰肾联合移植. 该患者年龄50岁，Ⅱ型糖尿病病史10 a，口服降糖药物控制血糖无效，近3 a一直用胰岛素控制血糖，每日用胰岛素32 U. 手术前10 mo出现乏力，手术前4 mo出现恶心、呕吐，因为血尿素氮（BUN） 24.5 mmol?L-1，肌酐(Cr) 1001 μmol?L-1与手术前2 mo开始每周2次血液透析. 供受者血型均为O型，HLA3个抗原错配，淋巴细胞毒交叉配型实验阴性. 胰、十二指肠和肾脏联合切取时采用UW液灌注. 先行肾脏移植，再行胰腺移植. 肾脏植入左髂窝，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂外动脉端侧吻合，输尿管与膀胱左侧坐外隧道式吻合；胰腺植入右髂窝，门静脉与髂外静脉端侧吻合，带有腹主动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉片与髂外动脉作端侧吻合，十二指肠段与膀胱右侧顶部作侧侧吻合.