【关键词】 冠状动脉；多层螺旋CT；造影
冠状动脉疾病主要危害是引起相应的心脏疾患。此病在欧美国家极为常见，美国占人口死亡数的1/3~1/2，占心脏病死亡数的50%~75%。在我国本病虽不如欧美多见，但仍占心脏死亡数的10%~20%。虽然选择性冠状动脉造影(selective coronary arteriography， SCA)是诊断的“金标准”，但由于其具有创伤性、高危险性，患者难于接受。并且Joseph Schoepf U等〔1〕报道，在美国冠心病患者进行SCA中只有1/3的SCA患者进行了治疗干预，其余2/3的患者仅仅只需要诊断而已。多层螺旋CT（Multislice Computed Tomography， MSCT）进行SCA由于具有无创性、廉价、易于患者接受等特点，故自1998年的4层螺旋CT应用于冠状动脉以来，成为了冠状动脉检查的一项重要检查手段，在2002年16层螺旋CT广泛应用于临床后，由于空间分辨率高及扫描层厚更薄（仅0.6 mm），给予了临床更为精确的资料。目前64层MSCT已经应用临床，笔者就MSCT临床应用现状，简介如下。
1 临床应用方面
1.1 冠状动脉粥样硬化 在冠状动脉疾患中，冠状动脉斑块最为常见。动脉斑块由于成分不同，通常分为新鲜血栓、脂质斑块、纤维斑块及钙化斑块。Fayard等〔2〕总结不同成分斑块的CT值为：新鲜血栓的CT值为20 Hu，脂质斑块为50 Hu，纤维斑块为100 Hu，钙化斑块>300 Hu。更为简洁地称为硬化斑块（钙化斑块）和软化斑块（通常指脂肪、纤维斑块）。硬化斑块性质比较稳定，相对软化斑块不易破裂，但由于钙化斑块占据血管腔，致使血管狭窄而产生相应症状。胡秀华等〔3〕认为大部分钙化斑块表现为轻度狭窄，其狭窄程度与斑块直径无关，含钙化成分的混合斑块 狭窄程度与混合斑块特点关系较密切。软化斑块（通常指脂质、纤维斑块）的纤维帽变薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔从而引起急性冠状动脉综合征，所以MSCT对冠状动脉壁的不同类型的斑块进行CT值定性对临床下一步的诊治至关重要。MSCT目前对硬化斑块具有较高的敏感性及特异性，Leber等〔4〕用64 层MSCT诊断冠状动脉硬化斑块与血管内超声进行对照。MSCT的敏感性为84%，特异性为91%。而软化斑块的检出率与冠状动脉斑块的大小、层厚及对比剂的浓度相关。它的敏感性及特异性不如硬化斑块。
1.2 冠状动脉狭窄 通常在冠状动脉狭窄程度≥50%的患者进行运动可诱发心肌缺血，故一般将≥50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义的病变。所以评价MSCT对冠状动脉狭窄，也以冠状动脉狭窄程度≥50%为评价标准。冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法，即血管狭窄程度=（狭窄端近心段正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄端近心段正常血管直径*100%〔5〕。肖喜刚等〔6〕应用4层螺旋CT冠状动脉成像，发现4层CT对于显示近中段≥50%的狭窄有一定的准确性（敏感度为81.8%，特异性为90.1%）。史河水等〔7〕应用16层螺旋CT对冠状动脉狭窄的评价，其中高达94%（989/1056）的冠状动脉节段和94%（290/310）冠状动脉主干可供评价。诊断敏感度为93%，特异性为87%。蒋学祥等〔8〕应用64层MSCT诊断冠状动脉狭窄≥50%、70%、50%的敏感性为96.3%、89.3%、67.3%，特异性为94.2%、95.6%、86.2%。由此可见对于诊断冠状动脉的狭窄敏感性及特异性与MSCT的性能相关，随着CT技术的发展，敏感性及特异性逐步提高。冠状动脉狭窄的检出率还与钙化积分相关，George等〔9〕报道冠状动脉狭窄的敏感性和特异性分别为79%和95%，并且与钙化积分相关，如果不记钙化积分，特异性达95%，如果钙化积分提高至400，对于诊断冠状动脉疾病的敏感性可提高至93%~100%。
1.3 支架植入术后的评价 冠状动脉狭窄后，进行临床治疗通常用支架植入术或冠状动脉搭桥术。而冠状动脉支架植入术后，胸部易发生不适，此时需要我们了解胸部不适的原因。据宋丽萍等〔10〕报道，支架植入术后1周内发生胸部不适有36.6%，6个月有22.6%。这其中有支架再狭窄，也有非再狭窄所致。所以支架植入术后鉴别胸部不适的原因对于及时准确地进行相关治疗至关重要。MSCT应用临床后，大大满足了临床需求，因为它不仅能鉴别胸部不适的原因，而且可以准确发现支架的位置、评价支架近段和远段血管的血流从而间接了解支架的通畅情况，不仅如此，由于其具有无创性及方便等特点，临床常常用于冠状动脉狭窄支架植入术后的随访。Maintz等〔11〕用4层CT较早地研究了29例患者13种不同类型的47支支架，结果37支支架正确诊断为通畅（以支架远段冠状动脉内有对比增强为标准），1例正确诊断为闭塞，9支因伪影不能评价。Gilard M等〔12〕用16层螺旋CT对冠状动脉支架植入术后进行测定（第1天进行SCA，第2天进行MSCT扫描），他们结果是在143例患者的232支支架中测到190支支架，有效率为82%，其中126例为腔内支架，占64%。对于腔内支架，支架直径是关键，管径>3 mm，可以监测到总数的81%，再狭窄的监测一样依赖于管径，对于≤3 mm的支架，敏感性及特异性为54%和100%。阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%。但是对于管径>3 mm的支架，它的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86%、100%、100%和99%。由此可见，随着CT技术的进步，敏感性及特异性大为提升。所以对于冠状动脉狭窄支架植入术后的监测及随访，MSCT进行冠状动脉造影的临床应用价值正在逐渐提升。
1.4 冠状动脉搭桥术后疗效的评价 冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种重要手段，但搭桥术后移植血管的通畅情况，是患者及手术医师急切关注的。据Tan ES等〔13〕报道，术后1年，3.4%~5.7%的动脉桥即发生闭塞；静脉桥的术后随访显示更差，术后1年女性有16.7%，男性有12.4%的静脉桥发生闭塞。以前由于技术条件的限制，只能通过临床症状或进行SCA进行评价移植后的血管通畅度，但对于无症状的搭桥术后患者进行血管通畅度评价，SCA为有创性检查，患者不宜接受也存在一定风险，所以进行无创性的MSCT对冠状动脉搭桥术后血管通畅度的评价就应运而生。并且目前认为MSCT可清楚显示冠状动脉旁路血管形态和走向、有无闭塞和再狭窄及程度和范围，并且能够很好地显示各种不同的移植血管。曹新山等〔14〕对MSCT在冠状动脉搭桥术后的临床应用，进行了研究，他们对40例冠状动脉搭桥术后的患者分别行MSCT增强扫描和SCA检查，所有近端桥血管及71.4%的远端血管搭桥通过MSCT可显示，12条血管闭塞，66条通畅，13条有不同程度狭窄，1条远端桥血管狭窄并得到SCA证实，敏感性为94.5%，特异性为95.7%，阳性预测值80.4%，阴性预测值96.3%。Marano等〔15〕对59例左乳内动脉与左前降支搭桥患者和85例无左乳动脉与左前降支搭桥患者进行了MSCT血管成像的对比研究，结果表明：MSCT血管成像可以很好地评价左乳内动脉与左前降支搭桥血管。Ropers等〔16〕的研究显示MSCTA在图像质量好的情况下对桥血管评价的敏感性和特异性分别为98%和99%，对桥血管高度狭窄的检查敏感性和特异性分别为75%和92%。这些表明，MSCT对于冠状动脉搭桥术后评价具有较高的敏感性及特异性，并已广泛应用。
1.5 冠状动脉变异和畸形 冠状动脉变异和畸形绝大部分不会引起相应的临床症状，但有少部分冠状动脉变异和畸形会引起心肌缺血，从而产生心绞痛和诱发心肌梗死。冠状动脉变异和畸形主要分为起源异常、单支变异及先天性冠状动脉瘘。冠状动脉起源变异主要包括冠状动脉起源于肺动脉和冠状动脉开口移位，而对于前者变异，在进行SCA前进行MSCT进行冠状动脉造影可以减少不必要的风险。王新江〔17〕和Joseph Schoepf U等〔1〕分别报道了相关研究。所有图像通过不同的重建方法可以清晰直观地显示异常血管的起始和行程。心肌桥是一种较为常见的先天性解剖变异。冠状动脉及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪组织中或心外膜深面，但有时动脉的某一段会穿行于心肌内，称为心肌桥（Myocardial Bridge）。国内尸检报告的检出率最高达到85%〔18〕。张国辉报道SCA检出率最高为9.2%，而刘新等〔19〕报道CTA的检出率为21.4%，主要是因为冠状动脉CTA不仅可以显示血管的形态和走行，而且可以直接显示心肌内的壁冠状动脉。后者是诊断心肌桥的直接征象。只有在MPR图像上见到冠状动脉走行于心肌内时，CT才能做出心肌桥的诊断。由于MSCT具有无创性和能显示冠状动脉与心肌的解剖关系的优势，相信对于心脏疾患的诊断会更加容易。
1.6 冠状动脉瘤 冠状动脉瘤在临床上并不少见，发生率约为1.2%~4.9%。但以前由于技术的限制，报道相对较少。冠状动脉瘤发生主要是由于动脉粥样硬化或其他因素破坏了血管中膜并导致血管异常扩张。但冠状动脉瘤破裂可引发猝死。所以如何提前发现并尽早进行治疗相当重要。自MSCT应用冠状动脉以来，毛定飚〔20〕等用MSCT诊断了1例冠状动脉瘤。它在血管成像时表现为冠状动脉局部的囊状、梭状或不规则扩张。MSCT可清楚地显示瘤体部位、大小、形态、范围等。
1.7 对川崎病冠状动脉损害的评价 川崎病是以全身血管炎为主的发热性疾病，常见于5岁以下的儿童，冠状动脉损伤是其常见的并发症。及时准确了解冠状动脉损害程度及类型，对临床治疗指导具有重要意义。Sato Y等〔21〕的一组9例患有川崎病的患者18个冠状动脉瘤，MSCT准确发现了其中的17个，敏感性达89.5%。侯阳等〔22〕报道他们对34例川崎病患儿进行16层或64层CT冠状动脉增强扫描，34例患者中，有14例冠状动脉损害，共22支冠状动脉受累。冠状动脉主干扩张6例；主干扩张伴动脉瘤形成3例；主干未扩张而中远段有动脉瘤形成2例；冠状动脉狭窄1例；钙化2例；串珠样改变3例。陈?〔23〕等认为由于能清晰显示冠状动脉，可以精确测量和了解冠状动脉扩张程度及钙化部位。