作者：张飞翔 李志峰 周仁辉 童仲驰
【摘要】 目的 探讨去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果。方法 回顾性分析2003?01～2008?01收治的18例经去骨瓣减压术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料。结果 18例患者存活17例，死亡1例。随访3～6个月，根据GOS评分，恢复良好9例，中残5例，重残3例。结论 对保守治疗无效的大面积脑梗死患者，去骨瓣减压术能显著改善患者的预后。合理选择手术适应证，及时把握手术时机以及充分手术减压是取得良好预后的关键。
【关键词】 大面积脑梗死; 去骨瓣减压术; 手术指征; 预后
我院自2003?01～2008?01采用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男11例，女7例，年龄38～69岁，平均56.8岁，年龄55岁6例，≥55岁12例。其中缺血性脑卒中16例，外伤性2例(脑外伤1例、颈部外伤1例)。既往有高血压史10例，心脏病史5例，糖尿病史4例。
1.2 临床表现 入院时偏瘫16例，失语11例，瞳孔不等大2例。GCS 评分15～13分4例，12～9分11例，8～5分3例。
1.3 影像学检查 所有患者均行头颅CT或MRI检查，证实为幕上大面积脑梗死。脑梗死发生于大脑半球左侧10例，右侧8例。其中梗死灶位于额颞叶9例，额颞顶叶7例，颞顶枕叶2例。
1.4 手术指征 (1)大脑半球大面积脑梗死患者经12～24 h积极内科治疗无效或病情呈进行性加重;(2)5分≤GCS评分≤13分;(3)无瞳孔散大或仅患侧瞳孔散大;(4)CT或MRI见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm;(5)年龄≤70岁;(6)排除其他严重器官疾病。
1.5 手术方法及术后治疗 采用气管插管全身麻醉，病人取平卧位，头偏向健侧，病变侧朝上。额颞顶部大骨瓣开颅，皮肤切口起自颧弓上耳屏前1 cm，向上然后向后达顶结节，上至中线旁1 cm，向前止于发际内。骨瓣向下达颅中窝底，去除骨瓣，咬除蝶骨嵴。于骨窗缘悬吊硬脑膜后呈星形切开硬膜。严格止血后取颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。然后分层缝合颞肌和头皮切口。术中不作梗死脑组织切除。
术后入神经外科ICU进行监护及治疗，短期使用止血药(术后3 d内)和预防性应用抗生素;脱水降颅压，抗癫治疗;血液稀释和抗血小板聚集治疗;早期使用自由基清除剂依达拉奉;适当控制高血压，但维持血压≥160/95 mmHg，对症处理高血糖;维持出入液量、电解质及酸碱平衡。估计术后短时间不能清醒者，及早行气管切开;一旦病情允许，早期行高压氧、针灸及肢体功能康复锻炼等。
2 结果
本组患者存活17例，死亡1例。死亡病例为术后并发多器官功能衰竭，家属放弃治疗后死亡。术后随访3～6个月，根据GOS评分，恢复良好9例，中度残疾5例，重度残疾3例。本组无植物生存病例。
3 讨论
大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，脑CT呈现大面积脑低密度阴影。大面积脑梗死目前尚无统一的诊断标准。国外学者将梗死直径在4.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶还是多叶，只要梗死面积≥20 cm2或大于同侧半球的2/3，即可以诊断为大面积脑梗死。目前多采用大脑半球中3/5(大脑中动脉供血区)或前4/5(大脑前及大脑中动脉供血区)的梗死为诊断标准。