作者：傅赞，赵翰林，孙谷，陆文雄，孙耀明，白剑峰
【摘要】 目的：总结腹腔镜手术中处理胆管结石的临床经验，探讨手术方法的选择及应用注意事项。方法：分别采用腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石、腹腔镜胆总管切开探查一期缝合、腹腔镜胆总管切开探查T管引流及腹腔镜胆囊切除术（LC）联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石4种方法。结果：4种方法均取得满意结果；腹腔镜胆总管切开探查一期缝合胆漏的发生率较高。结论：腹腔镜手术中处理胆管结石并没有固定的原则可以遵循，需要术者根据患者的具体情况，自身的经验水平以及相关的设备条件，做出最适合患者的判断。
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；胆总管结石；括约肌切开术，内窥镜
Several strategies of treating choledocholithiasis in laparoscopic operation
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the clinical experiences of treating choledocholithiasis in laparoscopic operation,discuss the choice of operating methods and announcements in practice.Methods:Analyze the clinical data of 84 patients，performing laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)with transcystic approach,LCBDE with primary suture,LCBDE with T tube drainage and laparoscopic cholecystectomy associating with preoperative or postoperative endoscopic sphincterotomy(ES)respectively.Results:All the four operation methods got satisfied results,neverthless the rate of bile leakage was higher in LCBDE with primary suture.Conclusions:There are no fixed rules can be complied when treating choledochoithiasis with laparoscopic operation.The optimal judgment made by the perator depened on the situation of the patient,the experiences of the operator and the equipments related.
【Key words】Cholecystectomy;laparoscopic;Common bile duct calculi;Sphincterotomy,endoscopic
腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为胆囊手术的金标准，而对于腹腔镜手术中胆管结石的处理，目前尚无一致的意见。除传统的开腹手术外，我院自2002年3月至2003年9月采取了不同的方法处理胆管结石患者84例，现报道如下。
1 资料与方法
84例患者中男37例，女47例，27～79岁，平均49.2岁，经术前B超、CT、ERCP及术中胆道造影明确提示胆囊结石合并胆总管结石。处理方法有（1）腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石19例；（2）腹腔镜胆总管切开探查（LCBED）、T管引流43例；（3）LCBED、一期缝合17例；（4）LC联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石(ES）5例。
２结 果
19例患者采用经胆囊管在胆道造影，C臂机动态观察下用取石网取石或胆道镜取石，18例获得成功；1例患者结石稍大，在经过胆囊管开口时碎裂，不能确保取尽，遂转为LCBDE、T管引流。18例患者无1例出现胆漏。
43例患者行LCBDE、T管引流，均获得成功，2例术后出现胆漏，均经腹腔引流自愈；7例术后胆道镜检查发现残余结石并取出。
17例患者采用LCBDE、一期缝合，手术均获成功，4例术后出现胆漏，与前两组相比，均有显著差异。1例患者出院后再次发热、黄疸，经ERCP检查发现胆道残余结石，行ES取出结石1枚，治愈。
5例患者采用LC联合术前或术后ES治疗方法，均获成功。
3 讨论
3.1 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石
文献报告〔１〕，经胆囊管探查的方法应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石利用自然的胆囊管开口达到取石目的，并经过简单的结扎胆囊管完成手术，使操作变得简单，且使胆漏发生的可能性降至最低。纤维胆道镜是经胆囊管取石的必备条件（本组使用的直径为５mm），由于大多数胆囊管呈锐角汇入胆总管，胆道镜的操作受到局限，因此，肝总管以上的结石患者不适宜此法。我们认为，腹腔镜经胆囊管探查取石是处理胆总管下端结石，且结石直径＜６mm、数量＜5个的患者的最佳选择。手术后不留置T管，减轻了患者痛苦，但也对术中结石的取尽提出了更高要求。
３２ LCBDE、T管引流
LCBDE目前在国内多家医院已成为一项成熟的技术。胡三元等〔2〕报道，净石率为２５０／２６０，并发症发生率为１７／２６０；我院曾报道23例LCBDE手术，19例留置T管，9例残留结石，净石率为10／19；胆漏１例〔3〕。本组43例发生胆漏2例，净石率为36／43，较前组进步，表明随着病例数的积累，手术者经验、技术水平的提高，LCBDE的手术成功率也在不断增加。LCBDE、T管引流手术创伤小，患者恢复快，住院时间缩短，是治疗胆总管结石的有效办法。