一、事件经过
2004年11月21日，某电厂2号发电机大修后，准备利用计算机监控系统对该厂2号发电机出口开关进行合、切试验。根据试验要求，值班人员使用微机填写好操作票，在微机五防闭锁装置上进行了模拟操作，开始执行拉开2号发电机出口刀闸的操作任务。 操作任务完成后，运行人员配合使用计算机监控系统的上位机对2号发电机出口开关2DL进行合闸试验。由于在执行拉开2号发电机出口刀闸的操作任务时，将发电机出口开关操作电源切除，在开关合闸试验前忘记送上发电机出口开关操作电源，几次试合都不成功，也未进一步检查开关合闸失败的原因，即停止了试验，准备将机组恢复备用。
在准备使用微机填写机组恢复备用操作票时，又接到调度命令，要求执行某110 kV线路送电任务。此时值班人员就中断微机填写2号机组恢复备用的操作票，而由其他值班员使用微机填写110 kV线路送电操作票。
由于中断了微机打印恢复2号发电机备用的操作票，值长就安排值班员使用拉开2号发电机出口刀闸的操作票逆顺序操作，来进行2号机恢复备用操作。值班员也未提出异议，即开始进行操作。在给上2号发电机操作电源时，因上位机合闸回路存在缺陷，合闸回路处于自保持状态，2号发电机出口开关2DL合上。
当操作进行到合2号机出口刀闸时，在未检查2号机出口开关2DL实际位置的情况下，解除2甲刀闸闭锁(因2号机操作电源未给上之前，2号机出口开关始终在分闸状态，电脑钥匙记忆开关在切位置，开放对2甲刀闸的闭锁)，在合2甲刀闸过程中，发生带负荷合刀闸事故，2甲刀闸三相短路，运行中的1号主变差动保护动作，主变跳闸。同时，误操作使2号机出口母线桥多处发生短路，冲击气浪将操作人推倒造成轻伤。
二、事故暴露问题
这起典型误操作事故存在严重违反电业安全工作规程的问题，不核对设备编号、名称，不唱票，不检查开关状态就操作刀闸，甚至使用停电操作票逆向操作来恢复机组备用等，这些严重违章是显而易见的。
下面主要结合这起事故谈谈微机打印操作票和微机闭锁装置存在的几个问题：
1.事故反映出运行人员在使用微机打印操作票系统后，对微机打印操作票有较强的依赖心理，并逐渐对手写操作票产生了惰性。当出现不能使用微机打印操作票的特殊情况时(如两项操作任务同时进行、微机故障等)，就可能发生不用手写操作票，或手写操作票错误等问题，而导致事故发生；
2.事故反映出由于较长时期不进行手写操作票，使运行人员逐渐对设备、操作原理生疏，对一些基本的操作要求忘记了，出现了不检查开关状态就合刀闸的误操作行为；
3.事故暴露出目前微机五防闭锁存在一个不可忽视的缺陷，即微机五防闭锁装置在运行人员正式操作前(模拟操作之后)已将设备所处状态输入电脑钥匙，如果设备二次回路存在缺陷(如合闸回路接点粘连、监控回路中开关接点自保持等)，则在操作过程中设备状况可能会发生变化，此时闭锁装置将不能有效防止误操作；
4.事故暴露出目前五防闭锁存在的另一个不足，即五防闭锁装置中对于锁具是否完好、是否将被操作设备有效闭锁没有自检功能，导致闭锁销子未完全复位或锁具失灵等问题不能被及时发现。
三、防范措施
微机打印操作票系统对执行正常操作任务有其迅速、准确等特点，也减轻了值班人员劳动强度，但目前还不能实现完全智能化。在特殊运行方式下，存在正确性不能保证、针对性差等问题，也存在不能同时模拟和进行两项以上操作任务等问题，尤其是无法取代值班人员在发生事故时无票处理事故的问题。而五防闭锁装置也存在个别缺陷和不足。
因此，目前使用微机打印操作票和使用五防闭锁装置必须采取以下措施：
1.必须健全微机打印操作票规章制度。尤其不能放松对值班人员默写操作票和事故处理能力的培训与考核。应定期组织值班人员熟写、背诵操作票，使运行人员具备熟练掌握手写操作票的能力；
2.在确需两项以上操作任务同时进行时，使用微机打印的操作票应是典型操作，另一份手写；
3.加强对五防闭锁装置的检查、维护，必须对锁具进行定期检查，在操作中发现锁具有发卡、阻塞、位置不对应等问题必须立即处理好；
4.在条件允许的情况下，最好能将手动刀闸改造为电动刀闸，电动刀闸操作电源受开关辅助接点控制，可以有效避免带负荷合刀闸事故；
5.在进行电气操作时，相关人员必须严格审票，认真核对设备编号、名称，严格进行唱票复诵制度等制度。