抚恤金申请表（二）

抚恤金申请表（二）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人
姓　名　性

别　籍

贯　年

龄　岁与死者
之关系　住　址　　　身份证
字　号　死亡人
姓　名　性

别　籍

贯 　年

龄　年

龄　　　　年　　月　　日生到职
日期　年　月　日服务
单位职
称薪
资死亡
日期死亡
原因死亡原因与执行公务的关系劳
保
年
数请发恤葬金额１、抚恤金　　　　　　　　　个月薪资计　　　　元
２、丧葬费计　　　　　　　　　　　　　　　　　元　　　　　项共计人民币　　　元
３、公司奠仪　　　　　　　　　　　　　　　　　元 总经理

董事长　人
事
经
理　厂
长
经
理　主
管
科
长　申
请
人