工作班组：
工作地点： 工作负责人：
工作任务： 监督时间： 年 月 日
序号 监督项目 重 点 监 督 内 容 监督结果 1 工作前 准备 是否对作业现场进行了认真查勘 工作任务是否清楚 工作负责人和工作班成员选派是否合适 2 保证安全 的组织措 施和技术 措施的 实施 是否按规定填写、签发、送交、办理工作票 是否按规定编制、审批标准化作业卡 工作许可手续是否办理后才进场作业 工作前工作负责人对工作班成员是否进行安全交底 工作间断、转移制度是否贯彻 安全用具和劳保用品是否佩戴齐全 3 工作实施 过程 作业现场是否与带电设备有效隔离 作业现场是否有序，工器具是否定置摆放 是否做好防止误动、误碰的措施 除工作需要和条件允许外，是否有工作人员(包括工作负责人)单独留在作业现场 工作人员是否正确使用安全工器具和劳保用品 安全监护是否到位 ，专责监护人是否做其他工作 工作现场工作人员是否有违反现场作业纪律的行为 工作过程中现场安全措施是否擅自变动 多地点、多班组、多专业工作，相互协调是否有力，通信是否畅通 是否严格执行标准化作业卡 4 35kV 及以下 互感器 检修架安装、使用是否规范，是否采取相应的安全措施 是否有防人员、设备高处坠落的可靠防护措施 是否有防误登带电设备的可靠措施 是否采取可靠的二次安全措施，是否有二次安全措施票 试验时是否采取隔离措施和相应的安全措施，设专人监护 是否停用相关保护 极性是否正确 5 工作终结 工作结束前，对恢复项目是否进行认真复核 全部工作完毕，办理工作终结手续前，工作负责人是否对全部工作现场进行了周密的检查，确保无遗留问题 工作完毕，所有工作人员是否撤离现场 监督 意见 监督 人员 签名 被监督部门 (人员)签名