一、事故简介
1991年10月10日，Y公路工程公司在JQ高速公路施工中，发生了一起20吨轮胎式起重机与火车相撞事故，造成本单位1名职工和火车驾驶人员3名，共计4人死亡。
二、事故经过
Y公司将一座与当地铁路正交的分离式立交桥分包给了当地铁路局工程五段。但是，1991年10月10日上午10：00左右，铁路局工程五段请求Y公司调一台起重机帮助吊装混凝土拌和机。于是，Y公司职工B就驾驶一辆20吨轮胎式起重机（由于B在事故中死亡，所以，无法查明是谁派的任务），沿施工便道前往了立交桥基坑开挖现场（在YY铁路两侧），当行至JQ高速路STA149+282，即：YY铁路DK15+610临时道口（修建的立交桥将取代此路口）时，一列当地的前进型“444”号蒸汽机车加挂3402次货物列车，疾驰而来，将20吨重的起重机撞出35米，B和火车司机、副司机、司炉等4人当场死亡。
三、事故原因分析（主要从公路工程公司方面分析）
1、技术方面
（1）B（无起重机驾驶证）通过铁路道口观察不够，开上铁路后正遇火车驶来；
（2）临时道口无人看管（Y公司已将指挥道口的工作交给了铁路五段，并支付了看管人员工资）；
（3）该临时道口旁，障碍物多，影响起重机驾驶人员的观察视线；
2、管理方面
（1）Y公司安全管理混乱，没有严格的派工制度，不履行正常的派工手续；
（2）疏于对特种作业人员和设备的管理，导致起重机能够由无证人员驾驶；
（3）Y公司作为总包单位，对分包单位的安全工作以包代管，导致临时道口无人看管。
四、事故结论与教训
1、事故主要原因
Y公司安全管理混乱，特种作业人员和设备的指挥调遣没有明文规定，导致起重机由无证人员驾驶。加之，由于地方铁路过往车辆很少，忽视对重点部位的安全监管，既没有和地方铁路部门就铁路道口安全管理签订专门协议，又未指派专人看守铁路道口，综上原因导致事故发生。
2、事故性质
此起事故属于安全责任事故。由于该公司管理混乱，缺少必要的安全管理。特别是没有特种作业人员和特种设备的安全管理制度，没有对铁路道口这样重要部位的安全监管措施。
3、主要责任
公司主要负责人疏于对安全工作的管理，负事故的全面领导责任。公司经营部门在分包工程时，没有签订专门的安全管理协议，形成以包代管；机械部门对特种设备管理松懈，导致特种设备随意调遣；人力资源部门缺少对特种作业人员的日常管理，导致无证人员操作特种设备；安全部门安全检查不落实，铁路道口无人看管问题未能及时汇报或解决等均应负相应的安全管理责任。
五、事故的预防对策
1、公司应补充完善安全管理规章制度，并贯彻落实到生产经营的全过程。
2、公司应组织主要负责人、各类管理人员、技术人员以及所有从业人员进行安全生产法律法规和公司安全管理规章制度的培训和考核，使他们明确各自的安全职责。
3、立即与地方铁路的主管部门签订道口安全管理协议明确其安全监管责任。
六、专家点评
从此起事故的两个重要原因看，一是暴露了企业主要负责人面对紧张的施工，往往显得办法少，事先考虑问题不周到，在组织施工时忙乱，象特种设备和特种作业人员等安全管理制度和必要的管理手段往往不去落实。二是暴露出安全管理工作不细致，特别是在工地领导处理事情不够严谨，往往以口头一两句话的方式布置工作，不留纪录，不做检查，人员、物资等如何落实根本不明确。因此，常常使安全工作出现空白盲点。象在这起事故中的铁路道口监管问题上，就明显出现双方误会，都以为对方在管，而实际谁都不管的现象。因此，我们应该按照《安全生产法》等法律法规的要求，出现总包、分包和交叉作业等情况时必须签订书面的安全管理协议书，以明确各自的安全管理职责。还要特别强调一点，安全管理协议书中一定不准出现生死合同和以包代管等内容、条款。