其它意外事故报告表

其它意外事故报告表

部门： 报告: 年 月 日

于 月 日发生（ ）意外事故

特此报告。

发生地点

发生日期

受伤者姓名

出生年月日

受伤者地址

受伤部位

受伤程度

医院名称

医院地址

医药费

其他费用

事故状况

事故原因

处理意见：

公安局： 保险公司： 律师：

消防队：