根据______年_____月_____日，本人与________所签订的终身定期金契约书所载，________须于每月月底将付予_______市_______区_______号某人的人民币_________元携至本人住所，当面点交。但_______于______年______月起，已未能履行此债务，故本人依法解除本终身定期金契约。同时要求_________根据上述契约所记的违约赔损偿金，及上记本金，扣除前记定期金债权人_________已收到的定期金金额_________元，及此款的利息外，当全数偿还。特此为告。
本人（签字）：_________定期金债务人（签字）：________
住址：_________________住址：________________________
身份证统一号码：_______身份证统一号码：______________
_________年____月____日_________年________月_______日